Załącznik 
Krotoszyn, 2014-................ 
...........................................................
(imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego,
rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny dom dziecka )   

............................................................
(adres zamieszkania)

............................................................

Dyrektor
Zespołu Szkół Specjalnych
w Krotoszynie

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie dla mojego/ej syna/córki ....................... dofinansowania zakupu podręczników oraz materiałów edukacyjnych*. (imię i nazwisko dziecka)
Syn/córka będzie uczniem klasy ..............................
Dofinansowanie proszę przelać na rachunek bankowy nr ...............................................
...........................................................................................................................................

Wyrażam zgodę, na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem dofinansowania do zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r.           Nr 101, poz. 926 ze zmianami). Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 & 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

...............................................................
           (podpis rodzica, opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, 
          osób prowadzących rodzinny dom dziecka )   

W załączeniu:
1) Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego - upośledzenie umysłowe           w stopniu umiarkowanym i znacznym.*

* niepotrzebne skreślić